CC BY
234ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ: «КОЛОТЬ НЕЛЬЗЯ ИНТУБИРОВАТЬ» -ГДЕ ПОСТАВИТЬ ЗАПЯТУЮ?
Шифман Е. М.1, Роненсон А. М.2, Куликов А. В.3
1. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва;
2. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е. М. Бакуниной», г. Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru
Резюме
Тромбоцитопения всегда является дилеммой для акушерского анестезиолога в принятии решения о спинальной или эпидуральной анестезии (анальгезии). При каком уровне тромбоцитов нельзя проводить нейроаксиальную анестезию, а при каком можно и безопасно. Мы разберем эти вопросы при обсуждении ретроспективного исследования, проведенного в Израиле. Ключевые слова: тромбоцитопения, нейроаксиальная анестезия.
Thrombocytopenia: «Prick is not intubated» - where to put a coma?
Shifman E. M.1, Ronenson A. M.2, Kulikov A. V.3
1. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
2. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E. M. Bakuninoy», Tver, Russia; E-mail: a.ronenson@mail.ru
Summary
Thrombocytopenia is always a dilemma for an obstetric anesthetist in deciding on spinal or epidural anesthesia (analgesia). At what level of platelets neuraxial anesthesia cannot be performed, and at what it is safe. We will look at these issues when discussing a retrospective study from Israel. Key words: thrombocytopenia, neuraxial anesthesia.
Помните советский мультик 1969 года «В стране невыученных уроков», где мальчик Витя, чтобы спасти свою жизнь, должен был правильно поставить запятую в предложении «Казнить нельзя помиловать»?
Примерно с таким же вопросом сталкивается врач анестезиолог, когда видит у роженицы перед операцией тромбоцитопению меньше 70000х109/л. Ведь согласно клиническим рекомендациям [2], спинальную анестезию можно проводить при уровне тромбоцитов более 75000х109/л и иглами небольшого диаметра 27-290.
Причина, по которой роженице с низким количеством тромбоцитов не рекомендуется выполнять нейроаксиальную анестезию, связана с риском образования спинально-эпидуральной гематомы (СЭГ). Поэтому при выборе общей анестезии в качестве альтернативной методики повышается риск как для матери, так и для плода, учитывая возможные осложнения в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. Минимальный уровень тромбоцитов, необходимый для выполнения
нейроаксиальной анестезии, до сих пор не известен и мало изучен в исследованиях.
В 2018 году специалисты клиники Ихилов (Тель-Авив, Израиль) провели
ретроспективный анализ анестезиологической тактики, осложнений и исходов у рожениц с тромбоцитопенией, чтобы оценить
безопасность выполнения нейроаксиальной анестезии у рожениц с низким уровнем тромбоцитов [2]. В исследование вошли все роженицы с количеством тромбоцитов <100000х109/л, госпитализированные для родоразрешения с 2011 по 2014 годы. Эти пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от количества тромбоцитов: от 0 до 49000х109/л, от 50 до 69000х109/л и от 70 до 99000х109/л. Первичным результатом исследования была частота нейроаксиальной анестезии для каждой группы исследования. Вторичные результаты включали частоту общей анестезии для кесарева сечения,
срочность кесарева сечения, длительность госпитализации и частоту СЭГ.
В общей сложности, 471 роженица из 45462 (1%) имели количество тромбоцитов <100000х109/л. Частота нейроаксиальной анестезии у беременных с тромбоцитопенией была обратно пропорциональна количеству тромбоцитов. Роженицам с количеством тромбоцитов от 70 до 99000х109/л гораздо чаще проводилась нейроаксиальная анестезия (71,1%) по сравнению с роженицами с количеством тромбоцитов от 50 до 69000х109/л (38,9%) и от 0 до 49000х109/л (27,8%) (р <0,0001). Продолжительность пребывания в стационаре была значительно больше у пациенток в группе с наименьшим количеством тромбоцитов, что, по мнению авторов анализа, было связано с основной патологией пациенток, которая привела к
тромбоцитопении. Срочность кесарева сечения была одинаковой независимо от количества тромбоцитов, тем не менее, общая анестезия чаще использовалась среди рожениц с более низким количеством тромбоцитов (11,9% для группы от 70 до 99000х109/л, 55,6% для группы от 50 до 69000х109/л и 66,7% для группы от 0 до 49000х109/л (р <0,0001).
Не было выявлено СЭГ или каких-либо других неврологических осложнений среди 308 рожениц, которым была выполнена нейроаксиальная анестезия. Авторы добавили эти случаи с нейроаксиальной анестезией к ранее собранным у рожениц с тромбоцитопенией. В результате, общая выборка составила 1832 нейроаксиальных
анестезий. Затем они рассчитали верхний предел 95% доверительного интервала для риска СЭГ в этой популяции пациенток, который составил 0,16%. Следует отметить, что тромбоэластография была выполнена у 20 (4%) пациенток с тромбоцитопенией в текущем исследовании; ни один из этих тестов не показал признаков коагулопатии.
В заключение, авторы отмечают, что не было выявлено ни одного случая спинально-эпидуральной гематомы у рожениц с тромбоцитопенией меньше 70000x109/^ при выполнении нейроаксиальной анестезии. Результаты исследования также подтверждают мнение большинства акушерских
анестезиологов, что риск СЭГ чрезвычайно низок у рожениц с количеством тромбоцитов <100000x109/^, особенно в диапазоне от 70 до 100000x109^.
Где поставить запятую?
Большинство акушерских анестезиологов опасаются проводить нейроаксиальную анестезию при уровне тромбоцитов менее 70000x109/^. Это связано и с существующими клиническими рекомендациями, и с теоретическими рисками развития СЭГ. Долгое время считалось, что при количестве тромбоцитов <100000x109/^ не стоит проводить нейроаксиальную анестезию.
По нашему мнению, количество тромбоцитов составляет только часть пазла при оценке роженицы с тромбоцитопенией. Тромбоциты являются лишь одним компонентом системы коагуляции, и многие пациентки не будут подвержены развитию кровотечения даже с очень низким количеством тромбоцитов, а некоторые будут кровоточить и с более высоким количеством тромбоцитов. Более важным и интересным вопросом является наличие у пациентки в анамнезе эпизодов с развитием кровотечений. Если у нее имеется хронически низкий уровень тромбоцитов (возможно, вследствие идиопатической тромбоцитопении), но никогда не было кровотечения и она не подвержена
активному образованию петехий и экхимозов при небольших ушибах мягких тканей, то эта пациентка является кандидатом на нейроаксиальную анестезию. Ответ заключается в том, что решение, проводить нейроаксиальную анестезию или нет, должно быть индивидуальным ля каждой роженицы.
Интересно, что в это исследование вошли 127 рожениц, которым был установлен эпидуральный катетер при уровне тромбоцитов <100000x109/n. Причем десяти пациенткам эпидуральный катетер был установлен при уровне тромбоцитов 50 - 69000x109/n, а трем -при тромбоцитах 0 - 49000x109/n, остальным 114 роженицам катетер был установлен при уровне тромбоцитов 70 - 99000x109/n. Спинальная анестезия была выполнена 15 пациенткам при тромбоцитах <70000x109/n.
Исследование Levy N. et al. является интересным, но не единственным в этом аспекте. Bernstein J. et al. (Нью-Йорк, США) [3] провели анализ рожениц с сентября 2009 года по сентябрь 2013 года. В течение периода исследования из базы данных были выявлены 20244 рожениц, из которых 368 (1,8%; 95% ДИ, 1,6% - 2,0%) имели количество тромбоцитов <100000x109/n. Наиболее частой причиной тромбоцитопении до или после родов была гестационная тромбоцитопения. У 256 рожениц количество тромбоцитов было низким до принятия решения об анестезии. У 112 рожениц низкий уровень тромбоцитов был выявлен только после проведения нейроаксиальной анестезии и в течение 24 часов после родов.
Из 256 рожениц с низким количеством тромбоцитов, выявленных до родов, 151 (59%) получили нейроаксиальную анестезию; 94% (105/112) пациенток, у которых тромбоцитопения была неизвестна на момент проведения анестезии, но была диагностирована после родов, получили нейроаксиальную анестезию. Приблизительно 60% рожениц с тромбоцитопенией, получавших нейроаксиальную анестезию, имели эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Кесарево
сечение было проведено у 44% пациенток с тромбоцитопенией <100000x109/n. Не было никаких неврологических осложнений ни у одной из родильниц, которым была выполнена нейроаксиальная анестезия.
В исследование Goodier C. et al. [4] было включено 280 роженицы с тромбоцитопенией <100000x109^. Из них 36,4% (n = 102) получили эпидуральную или
комбинированную спинально-эпидуральную анальгезию (анестезию), а 25,4% (n = 71) пациенток получили спинальную анестезию. Основными диагнозами тромбоцитопении были преэклампсия (61,4%), гестационная тромбоцитопения (14,6%), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (10,0%) и другие (14,0%). У 93% (n = 261) рожениц в этом исследовании были серийные оценки количества тромбоцитов, а у 24,9% (n = 65), преимущественно с преэклампсией, снижение количества тромбоцитов в течение 24 часов составило >10%. Не было ни одного случая СЭГ.
В свежем мета-анализе PROSPER [5], посвященном выполнению нейроаксиальной анестезии в акушерстве при иммунной тромбоцитопении (ИТП), из 291 беременной с ИТП и количеством тромбоцитов <100000x109/n 169 была выполнена нейроаксиальная анестезия, а 61 из них имела количество тромбоцитов ниже <80000x109/n. Не было случаев СЭГ. Мета-анализ шести исследований показал более высокое количество тромбоцитов у пациенток, которым была выполнена нейроаксиальная анестезия, по сравнению с теми, кому выполнялась общая анестезия (средняя разница (СР), 19x109^; 95% доверительный интервал (ДИ), от 11 до 26; р<0,001), без разницы между эпидуральной и спинальной анестезией (СР 0,4 x109/n; 95% ДИ, от -4 до 4; P = 0,86).
Все эти исследования страдают от того, что они ретроспективные. Спинально-эпидуральная гематома, возникающая после нейроаксиальной анестезии у рожениц,
является настолько редким явлением, что затрудняет изучение.
Поскольку исследования носили ретроспективный анализ, пациенток не классифицировали по причинам, которые могут привести к тромбоцитопении, и выполнению нейроаксиальных техник. Ведь при таких патологиях, как преэклампсия, HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), холестаз во время беременности, гестационная или иммунная тромбоцитопения, скорость снижения тромбоцитов и вероятность образования СЭГ будут отличаться.
Анестезиологи вероятнее всего будут менее склонны делать попытку нейроаксиальной анестезии у пациенток с прогрессивно снижающимся количеством тромбоцитов, вторичным по отношению к преэклампсии или HELLP-синдрому, чем у пациенток с известной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой со стабильным количеством тромбоцитов на уровне 75000х109/л.
Еще одним важным моментом в решении проведения нейроаксиальной анестезии является оценка функции тромбоцитов. Проведение тромбоэластографии или тромбоэластометрии у этих пациенток может дать больше информации, чем просто уровень тромбоцитов в клиническом анализе крови. Это позволило бы в некоторых случаях проводить нейроаксиальную анестезию при уровне тромбоцитов меньше 70000х109/л.
Во всех исследованиях не сообщалась причина, по которой была выбрана общая анестезия. Возможно, это был отказ пациентки, а может быть, личное решение врача анестезиолога.
Еще немаловажным аспектом является тот момент, что в случае проведения эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при уровне тромбоцитов более 100000х109/л и снижением их уже после операции ниже 100000х109/л, что делать с эпидуральным катетером? Удалять его
сразу или дожидаться нормализации уровня тромбоцитов?
Возможно, в случаях, когда уровень тромбоцитов менее 75000x109/^ и наличие прогнозируемых трудных дыхательных путей у роженицы (морбидное ожирение, короткая шея, высокая степень по Маллампати и т.д.) безопаснее провести спинальную анестезию, нежели общую?
Все эти вопросы нужно оценивать индивидуально и принимать решение,
оценивая все риски. Даже несмотря на то, что существующие клинические рекомендации [1] четко регламентируют уровень тромбоцитов, при котором можно делать нейроаксиальную анестезию (спинальную или эпидуральную), в особых случаях лучше провести консилиум и задокументировать все факторы, которые вы приняли во внимание при выборе того или иного метода анестезии у пациентки с тромбоцитопенией.
Список литературы
1. Куликов А. В., Шифман Е. М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А. В. Куликова, Е. М. Шифмана. - М.: Издательство «Буки Веди», 2019. - 928 с.
2. Levy N., Goren O., Cattan A. et al. Neuraxial block for delivery among women with low platelet counts: a retrospective analysis. Int J Obstet Anesth. 2018; 35: 4 - 9.
3. Bernstein J., Hua B., Kahana M., Shaparin N., Yu S., Davila-Velazquez J. Neuraxial Anesthesia in Parturients with Low Platelet Counts. Anesth Analg. 2016; 123(1):165-7.
4. Goodier C., Lu J., Hebbar L., Segal B., Goetzl L. Neuraxial Anesthesia in Parturients with Thrombocytopenia: A Multisite Retrospective Cohort Study. Anesth Analg. 2015; 121(4): 988-91.
5. Bailey L., Shehata N., De France. B. et al. Obstetric neuraxial anesthesia at low platelet counts in the context of immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Can J Anesth. 2019.; 66: 1396 - 414.
